Kodėl cukraus lygis ir kepenų riebalinis pakeitimas yra susiję vienas su kitu?
Nealkoholinė riebalinė kepenų liga (NASH) dažnai pasireiškia kartu su prediabetu – būsena, kai kraujo cukrus yra aukštesnis už normalų, bet dar neįveikia diabeto kriterijų. Šeimos gydytojai Lietuvoje, ypač PSDF klinikose, pastebi, kad beveik 70 % pacientų su riebaline kepenų liga turi insulino atsparumą. Tai reiškia, kad kūnas nebegali efektyviai naudoti insulino, kuris turi reguliuoti cukrų. Kepenys, kurios turi svarbų vaidmenį cukraus metabolizme, pradeda kaupia riebalus, o tai dar labiau sutrikdo insulino veikimą.
Šis procesas neatsiranda staigiai. Jis vystosi metus, dažnai be simptomų. Daugelis pacientų atvyksta į vaistinę dėl nuovargio ar skausmo dešinėje šoninėje dalyje, o po kraujo tyrimų nustatoma ir kepenų, ir cukraus problemos. Lietuvoje, ypač miestuose kaip Vilnius, Kaunas ar Klaipėda, ši kombinacija tampa vis dažnesne dėl gyvenimo būdo, maisto pasirinkimų ir mažo judėjimo.
Neįmanoma atskirti kepenų ir cukraus problemų – jos yra vieno proceso dvi pusės. Kai kepenys nebegali tinkamai apdoroti gliukozės, cukrus kyla kraujyje. Tai kelia riziką ne tik diabetui, bet ir širdies ir kraujagyslių ligoms. Šeimos gydytojas gali nustatyti šią būseną jau prieš tai, kai cukrus pasiekia diabetinį lygį.
Kokie 8 pagrindiniai simptomai rodo, kad kepenų liga kelia prediabetą?
- Stovėjimo nuovargis, net jei miegas yra pakankamas
- Dažnas troškimas, ypač ryte, net jei gėriai vartojami daug
- Dažnas šlapinimasis, ypač naktį
- Dešinės šoninės dalies sunkumas ar skausmas, kuris gali būti nuolatinis ar periodinis
- Odos tamsėjimas, ypač kaklo, po kojų ar po krūtinės – akantozis nigrikans
- Padidėjęs apimtis apie pilvą, net jei svoris kitur nesikeičia
- Padidėjęs cholesterolis ar trigliceridai, nustatyti kraujo tyrimuose
- Neaiškūs galvos svaigimas ar koncentracijos trūkumas, net jei nėra streso
Šie simptomai dažnai praleidžiami kaip „normalūs“ arba susiję su amžiumi. Tačiau jų buvimas, ypač kai jie pasireiškia kartu, yra rimtas signalas. Lietuvos klinikose, ypač PSDF, šie ženklai yra pirmieji, kurie kelia įtarimą dėl insulino atsparumo ir kepenų riebalinio pakeitimo.
Ne visi pacientai turi visus simptomus. Kartais pakanka tik dviejų – ir tai jau pakanka, kad gydytojas pradėtų tyrimus. Kraujo tyrimai, ypač gliukozės ir insulino lygiai, yra būtini, nes daugelis žmonių neturi jokių išorinių požymių, kol liga jau pažengusi.
Kaip šeimos gydytojas diagnozuoja riebalinę kepenų ligą ir prediabetą?
Diagnozė nesukuria jokio skausmo. Ji prasideda paprastu kraujo tyrimu, kurį galima atlikti bet kurioje vaistinėje, pvz., Eurovaistinėje, už maždaug 10–15 €. Pagrindiniai rodikliai: tuščio skrandžio gliukozė, HbA1c, insulinas, trigliceridai ir ALT (alaniño aminotransferazė) – kepenų fermentas.
Jeigu tuščio skrandžio gliukozė yra tarp 5,6 ir 6,9 mmol/L, tai yra prediabetas. Jei ALT yra pakilęs daugiau nei 40 U/L, o trigliceridai viršija 1,7 mmol/L, tai rodo riebalinę kepenų ligą. Šie du rodikliai kartu yra stipriai susiję.
| Testas | Normalus lygis | Prediabeto/kepenų liga lygis |
|---|---|---|
| Tuščio skrandžio gliukozė | 3,9–5,5 mmol/L | 5,6–6,9 mmol/L |
| HbA1c | <5,7% | 5,7–6,4% |
| ALT | <40 U/L | >40 U/L |
| Trigliceridai | <1,7 mmol/L | >1,7 mmol/L |
Jeigu yra abejonių, gydytojas gali nurodyti ultragarsą – tai neskausmingas tyrimas, kuris parodo kepenų riebalinį pakeitimą. Nėra būtinybės eiti į privačią kliniką – šie tyrimai yra prieinami visuomeninėje sveikatos apsaugoje.
Kaip riebalinė kepenų liga sukelia insulino atsparumą?
Kepenys yra pagrindinis kūno organas, kuris valdo gliukozės lygį. Kai kepenys yra užpildytos riebalais, jos pradeda veikti netinkamai. Jos nebegali tinkamai atsakyti į insulino signalą – tai reiškia, kad net jei insulino yra pakankamai, kūnas nebegali įtraukti cukraus į ląsteles.
Riebalai kepenyse sukelia uždegimą, kuris pažeidžia insulino signalo transdukciją. Tai vadinama insulino atsparumu. Kūnas tada pradeda gaminti daugiau insulino, kad kompensuotų šią neveiklą. Tačiau ilgainiui kasos ląstelės išseksta, ir cukrus pradeda kilti.
Šis procesas yra panašus į automobilį, kurio variklis yra užterštas. Jis dar veikia, bet reikia daugiau degalų (insulino), kad jis veiktų taip pat kaip anksčiau. Kai degalų tiekimas nesikeičia, variklis pradeda trūkstamai veikti – ir tai yra prediabetas.
Be to, riebalinės kepenų ligos pacientai dažnai turi padidėjusį riebalų kiekį pilvo ertmėje – tai vadinamas visceriniu riebalu. Jis yra labiau aktyvus nei po odos riebalai ir tiesiogiai palaiko uždegimą, kuris dar labiau pablogina insulino atsparumą.
Kaip gydytojas rekomenduoja keisti gyvenimo būdą – be vaistų?
Nealkoholinės riebalinės kepenų ligos ir prediabeto gydymas dažnai prasideda gyvenimo būdo pakeitimais. Šeimos gydytojai Lietuvoje dažnai rekomenduoja tris pagrindines priemones: maistas, judėjimas ir miegas.
Pirmiausia – maistas. Rekomenduojama sumažinti rafinuotų angliavandenių vartojimą: saldumynus, baltą duoną, saldžius gėrimus. Vietoje jų – daržovės, vaisiai, riešutai, riešutų aliejus, žuvys. Šeimos gydytojai dažnai nurodo, kad net 5–10 % svorio praradimas gali sumažinti kepenų riebalus per 3–6 mėnesius.
Antra – judėjimas. Net 30 minučių greito vaikščiojimo kasdien gali pagerinti insulino jautrumą. Nereikia sporto salės – pakanka vaikščioti po parką, į vaistinę ar į darbą.
Trečia – miegas. Naktinis miego trūkumas arba beveik nesąmoningas kvėpavimas (beveik nesąmoningas kvėpavimas) gali labai pabloginti cukraus reguliaciją. Šeimos gydytojas gali nurodyti miego tyrimą, jei yra įtarimas dėl miego apnėjos.
Kaip stebėti progresą – kada reikia grįžti prie gydytojo?
Stebėjimas yra būtinas, nes riebalinė kepenų liga ir prediabetas yra lėtinės būsenos. Jų neįmanoma „išgydyti“ vienu kartu – reikia nuolatinio priežiūros.
Po gyvenimo būdo pakeitimo rekomenduojama grįžti prie šeimos gydytojo po 3–6 mėnesių. Tada atliekami tie patys kraujo tyrimai: tuščio skrandžio gliukozė, HbA1c, ALT, trigliceridai. Jei HbA1c sumažėjo iki 5,6 % ar žemiau, o ALT grįžo į normalų lygį, tai reiškia, kad progresas yra.
Jeigu po šešių mėnesių nėra pagerėjimo, gydytojas gali nurodyti metforminą – vaistą, kuris yra prieinamas už maždaug 2–4 € per mėnesį vaistinėse, pvz., Eurovaistinėje. Jis nėra „saldumynų vaistas“ – jis pagerina insulino veikimą kepenyse ir raumenyse.
Ne visi pacientai turi vartoti vaistus. Dauguma gali pasiekti rezultatą tik gyvenimo būdo pakeitimais. Tačiau jeigu HbA1c viršija 6,4 %, tai reiškia, kad diabetas jau prasideda – ir laikas pasirinkti veiksmus.
Ar galima atsikratyti riebalinės kepenų ligos ir prediabeto?
Įprastai atsakymas yra taip – bet tik jei veiksmus imamasi anksčiau. Daugelis pacientų, kurie pradeda keisti gyvenimo būdą, kai HbA1c yra 5,8–6,2 %, gali visiškai atsikratyti prediabeto per 12–18 mėnesių. Kepenų riebalai taip pat gali išnykti, jei svoris sumažėja 7–10 %.
Studijos, pvz., Sutton et al. (2018), parodė, kad laiko apribojimas maisto vartojime (t. y. valgymas tik 6–8 valandų per dieną) gali pagerinti insulino jautrumą net be svorio praradimo. Tai yra svarbu Lietuvos pacientams, kurie turi daug darbo ir mažai laiko.
Jeigu neveikiate, riebalinė kepenų liga gali vystytis į fibrozę, cirhozę ar net kepenų vėžį. Prediabetas gali tapti diabetu 2 tipo per 5 metus. Tačiau jeigu veikiate – rizika sumažėja iki 5–10 %.
Ne visi žmonės turi vienodą atsaką. Kai kurie turi genetinę predispoziciją, bet net ir jie gali išvengti komplikacijų, jei laikosi sveiko gyvenimo būdo. Svarbiausia – ne laukti, kol pasirodys simptomai. Jei turite riebalų apie pilvą ir nuovargį – jau laikas veikti.